Autor: Anna Sochaj-Majewska
Prowadzę działalność gospodarczą. Mam zaległości w opłacaniu składek ZUS. Czy w związku z tym jestem osobą ubezpieczoną, czy nie? Problem powstał, gdy za kilkugodzinny pobyt w szpitalu otrzymałem fakturę, której nie opłaciłem i w związku z tym otrzymałem sądowy nakaz zapłaty. Czy jest to zgodne z literą prawa?
O tym, czy jest Pan osobą ubezpieczoną, nie przesądza jedynie formalne prowadzenie działalności gospodarczej i zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz faktyczne opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne. Tylko wówczas ma Pan prawo oczekiwać udzielania świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej w placówkach medycznych bez konieczności odrębnego regulowania opłat za zrealizowane usługi, co dotyczy również hospitalizacji. Dlatego jeśli nie opłacił Pan składki na ubezpieczenie zdrowotne z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej za okres, w którym udzielono Panu świadczeń medycznych lub też nie okazał Pan dowodu jej opłacenia w szpitalu, to wystawienie faktury było zasadne, podobnie jak wystąpienie do sądu z pozwem o wydanie nakazu zapłaty wobec nieuregulowania należności.
Zgodnie z treścią przepisu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., zwanej dalej „ustawą”), do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym tj. obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Niezależnie od uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, prawo do świadczeń udzielanych bezpłatnie przysługuje m.in. osobom leczonym z powodu chorób psychicznych, alkoholizmu, narkomanii, chorób zakaźnych.
Zobacz również:Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne
W myśl przepisu art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. c) ustawy, obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi, które są osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność gospodarczą lub osobami z nimi współpracującymi, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej.
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu osoby podlegającej temu obowiązkowi do Funduszu (za pośrednictwem ZUS) zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy oraz po opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie (art. 67 ust. 1 ustawy). Aktualna wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej wynosi 254,55 zł miesięcznie (art. 81 ust. 2 ustawy) i powinna być wpłacana do 10 dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedni. Dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą dowodem ubezpieczenia, wystarczającym do udokumentowania u świadczeniodawcy podlegania temu ubezpieczeniu jest potwierdzenie uiszczenia przelewu lub dowód wpłaty składki za ostatni miesiąc.
Jeśli nie posiada Pan żadnego innego tytułu do ubezpieczenia społecznego, a w konsekwencji do ubezpieczenia zdrowotnego (np. umowa o pracę), to brak okazania dowodu opłacenia składki zdrowotnej z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej, wyklucza uznanie uprawienia do otrzymania bezpłatnego świadczenia medycznego. Szpital żądał z pewnością od Pana takiego dokumentu, zanim wystawił fakturę.
Do czasu kiedy zostaną wydane karty ubezpieczenia zdrowotnego (w tym elektroniczne) dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń jest w istocie każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej – dla osoby prowadzącej pozarolniczą działalność gospodarczą będzie to druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne (źródło: Vademecum 2012, Narodowy Fundusz Zdrowia, www.nfz.gov.pl). W praktyce w zupełności wystarczające jest przedłożenie dowodu opłacenia składki wraz z numerem PESEL i dowodem osobistym.
Zwracam uwagę, że opłacenie zaległych składek wraz z odsetkami nie zwalnia z obowiązku pokrycia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 7 ustawy). Roszczenia świadczeniodawcy (zakładu opieki zdrowotnej) o zapłatę kosztów usługi medycznej ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat od dnia, w którym stały się wymagalne (art. 50 ust. 8 ustawy), czyli od kiedy upłynął termin płatności.
Zobacz również: Kontrola ZUS a nieobecność w domu
Przedsiębiorca z zaległościami
Jan Kowalski prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą. W wyniku trudności finansowych ma zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne. Pewnego dnia, z powodu nagłego ataku bólu brzucha, Jan trafia do szpitala, gdzie przeprowadzane są niezbędne badania i udzielana jest pomoc. Po kilku godzinach zostaje wypisany do domu z zaleceniami. Kilka dni później otrzymuje fakturę za wykonane świadczenia medyczne. Zaskoczony, kontaktuje się ze szpitalem, dowiadując się, że brak opłaconych składek skutkuje brakiem ubezpieczenia zdrowotnego i koniecznością pokrycia kosztów leczenia.
Spor o opłacenie faktury
Ewa Nowak, również przedsiębiorca, znajduje się w podobnej sytuacji. Po wizycie w szpitalu, gdzie otrzymała pomoc w stanach nagłych, nie opłaca faktury za leczenie, licząc na to, że może uda się jej uniknąć płacenia dzięki późniejszemu uregulowaniu zaległych składek. Niestety, po kilku miesiącach otrzymuje sądowy nakaz zapłaty. Ewa decyduje się na konsultację prawną, aby dowiedzieć się, czy ma jakiekolwiek szanse na unieważnienie nakazu, nie zdając sobie sprawy, że opóźnienie w opłaceniu składek nie przywraca automatycznie praw do bezpłatnej opieki zdrowotnej wstecz.
Pomyłka w dokumentacji
Tomasz Zieliński, który regularnie opłaca składki zdrowotne, przez przypadek nie dokonał opłaty za jeden miesiąc, co zbiegło się z jego nagłą hospitalizacją. Po wyjściu ze szpitala, zaskoczony otrzymuje fakturę za pobyt i leczenie. Tomasz, przekonany o swoim ubezpieczeniu, kontaktuje się z ZUS-em i szpitalem, aby wyjaśnić sytuację. Okazuje się, że jednorazowe opóźnienie w płatnościach nie powinno skutkować utratą prawa do bezpłatnej opieki, pod warunkiem szybkiego uregulowania zaległości i przedstawienia stosownych dowodów.
Brak opłacenia składek na ubezpieczenie zdrowotne przez osoby prowadzące działalność gospodarczą może skutkować koniecznością pokrycia pełnych kosztów leczenia w przypadku pobytu w szpitalu. Aby uniknąć niespodziewanych opłat za świadczenia medyczne, niezbędne jest regularne uiszczanie składek zdrowotnych i posiadanie aktualnego dowodu ich opłacenia. Zrozumienie zasad i obowiązków związanych z ubezpieczeniem zdrowotnym jest kluczowe dla zapewnienia sobie dostępu do bezpłatnej opieki zdrowotnej.
Potrzebujesz porady prawnej dotyczącej ubezpieczenia zdrowotnego lub pomocy w sporze związane z fakturami za leczenie szpitalne? Skorzystaj z naszych usług online, oferujących profesjonalne porady prawne i wsparcie w przygotowaniu niezbędnych pism, aby upewnić się, że Twoje prawa są w pełni chronione. Aby skorzystać z naszych usług, opisz swój problem w formularzu pod artykułem.
1. Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - Dz.U. 1999 nr 60 poz. 636
Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.
Zapytaj prawnika - porady prawne online
Zapytaj prawnika
